Um aumento de 30% no volume de solicitações para reembolsos de consultas e procedimentos chamou a atenção da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que iniciou em maio uma ampla investigação sobre o tema junto às principais operadoras de saúde do Brasil. Os crimes foram descobertos através do acompanhamento de métricas e identificação de padrões, alcançados por meio de ferramentas de Inteligência Artificial. Diante dos fatos, especialistas reforçam a importância de programas de integridadeConjunto de escolhas que estejam em sintonia com as crenças pessoais e os valores da empresa, prezando pela ética nas tomadas de decisões. e governança corporativaÉ o sistema pelo qual as empresas e demais organizações são dirigidas, monitoradas e incentivadas, envolvendo os relacionamentos entre sócios, conselho de administração, diretoria, órgãos de fiscalização e controle e... no setor.
A principal prática se dava por meio de reembolsos falsos. Os fraudadores criavam empresas de fachada, utilizavam beneficiários-laranja e prestadores de serviços médicos falsos para solicitar o montante. Alguns dos procedimentos descritos nas notas nunca sequer aconteceram. Segundo a entidade, que apresentou a denúnciaAto pelo qual alguém leva ao conhecimento dos responsáveis um fato contrário à lei, à ordem pública ou a algum regulamento, que seja e suscetível de punição ou correção.... ao Ministério Público de São Paulo no último dia 13 de outubro, mais de 34 mil solicitações de reembolso foram feitas desde maio, sendo 17 mil pagas. As irregularidades somam ao menos R$ 40 milhões.
De acordo com o médico e especialista em auditoriaÉ um processo de verificação e análise de atividades desenvolvidas por uma determinada empresa. O seu objetivo principal é examinar se elas estão de acordo com o que foi planejado... em saúde, Waldyr Ceciliano, essa é uma doença comum às operadoras e que precisa ser tratada e prevenida. À frente da True, empresa com expertise em auditoria, complianceSubstantivo advindo do verbo to comply (agir de acordo, cumprir, obedecer). Estado de estar de acordo com as diretrizes ou especificações estabelecidas pela lei ou regras, políticas e procedimentos de... e consultoria em saúde, ele lista os principais mecanismos de prevenção e defesa das companhias sobre o tema. “O compliance tem papel fundamental nesse combate, uma vez que esse é o departamento responsável por zelar e proteger a empresa. O compliance deve aplicar periodicamente treinamentos anticorrupção e antifraude, além de promover engajamento contínuo com a alta administração e trabalhar muito bem o monitoramento de dados. A junção do compliance à tecnologia é a base perfeita para um projeto assertivo e de sucesso na área da saúde”.
Além do setor de compliance estruturado, o CEOChief Executive Officer (CEO): O Chefe Executivo da empresa, conhecido também como Diretor Executivo, Diretor Geral e Diretor Presidente ou Presidente. da True cita outros recursos que devem ser adotados, como a prática do cliente oculto, a auditoria em campo para verificação de internações de alto custo e a estruturação de um canal de denúncias sólido e independente, aliado diretamente ao pilar de investigação. “O canal de denúncias é peça fundamental no combate à ações fraudulentas, porém, o denunciante precisa se sentir confortável e seguro para revelar o que sabe, por isso sempre recomendamos que essa ferramenta seja operada de forma independente”, explica.
Além dos reembolsos, as internações também estão na mira dos auditores. Para inibir a execução de procedimentos em excesso e evitar o longo tempo de permanência nos hospitais sem necessidade, a True elaborou a AMUF – Auditoria Médica em Unidades Fechadas, uma modalidade que permite controlar de perto todos os processos envolvendo o paciente internado em UTI. O modelo intensivista busca, além da redução de custos, aproximar o paciente da operadora de saúde, aprimorando processos e humanizando ainda mais o atendimento. A iniciativa foi criada com base em protocolos internacionais, frutos de intercâmbio da True com instituições americanas para a construção do modelo adotado.
Como acontecem as ações fraudulentas na saúde suplementar?
Segundo a metodologia “Fraud Tree”, que quer dizer árvore da fraudeDesvio de comportamento com a intenção de enganar terceiros e adquirir vantagens ilícitas, seja em relações pessoais ou comerciais. em tradução livre, as ações podem ocorrer tanto no âmbito ambulatorial, como falsidade ideológica, assinatura em branco de guias e autorizações, excesso de uso do plano, solicitações abusivas de reembolsos e honorários médicos, quanto na área hospitalar, que envolve autorizações, uso de OPMEs, medicamentos especiais, reembolsos, honorários, fatura hospitalar, entre outros.
Além de crime, a ação pode gerar ainda riscos físicos e financeiros a todos os usuários de planos de saúde. “Em muitas das vezes, o paciente não sabe que está sendo vítima de solicitações abusivas, como cirurgias e procedimentos sem necessidade. Isso representa, inclusive, um riscoQuantificação e qualificação da incerteza, tanto no que diz respeito a perdas quanto aos ganhos, com relação aos acontecimentos planejados. É um desvio em relação ao esperado. É uma incerteza... à vida do beneficiário. Por outro lado, há pacientes coniventes com a prática, que determinam uma participação nos recursos arrecadados. É uma ação criminosa e perigosa, da qual quem paga a conta é o consumidor, uma vez que os custos das operadoras são rateados pelos usuários”, destaca Ceciliano.
Para as empresas, os danos financeiros e de imagem são enormes e, por vezes, irreversíveis. Por isso, a orientação dos especialistas é investir em monitoramento e prevenção. “Quanto mais cedo você identificar o problema, menor será o impacto dele em sua empresa. A tecnologia veio para nos ajudar nessa questão, nos mostrar que gerenciar processos é fundamental para um desenvolvimento sustentável. Não há mais motivos para esperar acontecer”, finaliza Waldyr.
A True irá fazer uma série especial de podcasts explicando todas as soluções para situações como essa. Acompanhe pelo nosso canal no Spotify True Podcast.
Acesse: encurtador.com.br/nzTX9
True – A True é uma plataforma completa voltada para o setor de Saúde, com serviços de compliance, consultoria e auditoria e tem solução integral independente às operadoras, que busca eficiência, economicidade e qualidade dos prestadores de serviços.
Publicada originalmente no Segs